১. আবেদনকারীর নাম ( Applicants Name:  মোছাঃ দেলোয়ারা বেগম

২. পিতা/স্পাউজের নাম (Father / Spouse Name):   খয়ের উদ্দিন মন্ডল /  -

৩। মাতার নাম (Mother's Name):   মোছাঃ রাবেয়া বেওয়া

৬. ক) টেলিফোন/মোবাইল নম্বর (Telephone / Mobile No.):  ০১৭২৯৬১১৪৫৭

   খ) ই-মেইল (e-mail): 

৭. ক) জাতীয়তা (Nationality):   বাংলাদেশী

   খ) জন্মনিবন্ধন/এনআইডি/পাসপোর্ট/নম্বর (Birth Certificate / NID/ Passport No.):  ৬৪২৭৫৮৩৬৫০

৮. ক) TIN (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) TIN (If Needed) :   -

   খ) BIN (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) BIN (If Needed):  -

৯. ব্যবসা প্রতিষ্ঠানের নাম (Business organisation Name): মা মৎস্য খামার

১০. ব্যবসা প্রতিষ্ঠানের ঠিকানা (Address of Business Organisation):   শহড়ন্দ

১১. ব্যবসার ধরণ (Business type):   মৎস্য চাষ,   ব্যবসার মূলধন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) (Business Capital (If Needed):  ১০,০০০০০/-

১২. ব্যবসা আরম্ভ করার সম্ভাব্য তারিখ (Business Starting Date (Probable date):   ০১/০১/২০১০

১৩. ব্যবসা প্রতিষ্ঠান/দোকানের মালিকানা (নিজস্ব/ভাড়া) (Ownership of Business organization Own/Rent):  

১৪. পরিচিতিমূলক সাইনবোর্ডের আয়তন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) (Size of Signboard):   -বর্গফুট/ Square feet.

আমি ঘোষণা করিতেছি যে, উপরে উল্লিখিত যাবতীয় তথ্য/বিবরণ সঠিক। যদি কোন অসত্য তথা / বিবরণী পাওয়া যায়, তবে ইউনিয়ন পরিষদ বিধি মোতাবেক লাইসেন্স বাতিল করতে পারবে। I declare that the above information is correct to the best of my knowledge. If there is any false or incomplete information, the authority may cancel the license and take lawful action)